当てはまる症状にチェックを入れてください

その他、悩んでいる症状があればお聞かせください。

拒絶反応（アレルギー）の問診チェック

施術中、次のような不快感を感じることがありますか。

頭皮に痒みや痛みを感じることがありますか。
頭皮以外の場所にも痒みや痛みを感じることがありますか。
普段痒かった場所の痒みがとまることがありますか。
異常な発汗を感じることがありますか。
頭痛や吐き気を感じることがありますか。

施術後、次のような不快感を感じることがありますか。

頭皮に痒みや痛みを感じることがありますか。
頭皮以外の場所にも痒みや湿疹が出ることがありますか。
フケが出ることがありますか。
抜け毛が増えることがありますか。
顔が赤くなったり、吹き出物が出ることがありますか。
それは何で起きましたか。
ヘアカラー　 ヘアマニュキュア　 パーマ　 その他

かぶれの視診チェック

紅斑（皮膚の発赤）　 丘疹（皮膚の隆起） 　 小水疱（水ぶくれ）
膿泡（膿がたまる）　 湿潤（組織液の分泌）　 痂皮（かさぶた）
鱗屑（落屑、ふけ）　 苔癬（角化症）

頭皮の細菌性感染症の視診・問診チェック

紅斑や湿疹がある。　 紫斑や湿疹がある。　 痒み、痛みを感じる。
ふけがでる。
　　 粒子が細かく痒みのないふけ　 粒子が細かく痒みのあるふけ
　　 粒子が大きく痒みのあるふけ　 粒子が大きく不快臭を伴うふけ
毛の弾力性がなくなり成長が遅い。　 毛が細く痩せ脱毛する。

顔の細菌性感染症（赤ら顔・吹き出物・ニキビ）の視診チェック

紅斑（赤ら顔）　 膿泡性ざそう（吹き出物）
播種状粟粒性狼瘡（粟状の吹き出物）　 集簇性ざそう（悪性のニキビ）
毛のう虫性ざそう（悪性のニキビの塊）　 尋常性ざそう（ニキビ）

赤ら顔・吹き出物の原因問診チェック

無添加化粧品（腐敗）　 手作り化粧品（腐敗）
カラーリング・パーマ・スタイリング剤（毒性反応、アナフィラキシー、自己免疫疾患）
薬（睡眠薬、鎮痛剤、精神安定剤、痩せ薬、サプリメント＜ビタミン剤の過剰摂取症、その他＞）
その他（金属アレルギー、光過敏症、洗浄不足＜血管の露出＞）

その他の皮膚疾患の視診チェック

そう痒性紫斑　 尋常性白斑（白なまず）　 癜風
老人性白斑　 毛細血管拡張（酒さ、くも状血管腫）　 尋常性乾癬
帯状疱疹　 単純性疱疹（ヘルペス）　 主婦湿疹
掌蹠性角化症　 汗疹（あせも）　 爪白癬